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災害事例研究を実際にやってみる

職長・安全衛生責任者教育では、 実際に発生した労働災害を題材にして、 原因と防止対策を考える「災害事例研究」について学びます。

災害事例を見ると、 つい最初から「原因」や「対策」を読んでしまいがちです。

ここでは少し順番を変えて、 実際の事例について まず自分で考えてから原因と対策を見てみましょう。

災害事例研究は「4段階」で考える

災害事例研究では、 最初から答えを決めつけるのではなく、 順番に問題を整理していきます。

第1段階 事実の確認
↓
第2段階 問題点の発見
↓
第3段階 根本的問題点の決定
↓
第4段階 対策の樹立

今回の事例|足場解体作業中の墜落

マンションの大規模修繕工事で、 足場の解体作業が行われていました。

被災者は、解体した足場材の受け渡し役として、 足場材を足場上で運んでいました。

荷降ろし役の作業員に足場材を渡したあと、 次の足場材を受け取るために足場上を移動した際、 足場から地上に墜落しました。

この現場では、足場上を移動する途中に親綱の中継点があり、 2丁掛けの墜落制止用器具のフックを 掛け替える必要がありました。

また、日没に差し掛かり、 足場の解体作業現場は薄暗くなり始めていました。

足場解体作業中に足場から地上へ墜落した災害事例の図
足場解体作業中の墜落災害
当協会「フルハーネス型墜落制止用器具特別教育」テキスト掲載図
ここでは、まだ「原因」を見ないでください。

ここまでの情報から、 どこに問題がありそうか考えてみましょう。

第1段階|事実の確認

最初から原因を決めつけず、 まず何が起きたのかを整理します。

確認すること 今回わかっていること
どこで マンションの大規模修繕工事現場の足場上
何をしていた 足場解体作業で、解体した足場材を受け渡していた
何が起きた 足場上を移動した際、足場から地上に墜落した
作業条件 親綱に中継点があり、2丁掛けのフックを掛け替える必要があった
周囲の状況 日没に差し掛かり、作業現場が薄暗くなり始めていた

職長・安全衛生責任者教育のテキストでは、 事実を確認するときには5W1Hを使い、 必要に応じて現場の見取図や時系列も使って整理します。 また、人的・物的・管理的事実に分けて考えていきます。

ここで大切なのは、 確認できている事実と推測を分けることです。

第2段階|問題点の発見

次に、第1段階で確認した事実から、 基準から外れているところや問題になりそうな点を探します。

この事例では、どこが気になるでしょうか。

□ 2丁掛けのフックは適切に掛け替えられていたか

□ 暗くなり始めても作業を続けていたことに問題はなかったか

□ 手元や足元、親綱を十分に確認できる明るさだったか

□ 作業を監視する体制は十分だったか

第1段階で確認した事実を、 一つの原因だけに結びつけず、 いくつかの視点から見ていきます。

職長・安全衛生責任者教育のテキストでは、 事実を人的・物的・管理的事実に分けて考察し、 複数の根本的問題点について検討していきます。

第3段階|根本的問題点の決定

ここからは、 フルハーネス型墜落制止用器具特別教育のテキストに示されている 「原因として考えられる事項」を、 災害事例研究の第3段階に当てはめて確認してみます。

① 2丁掛けの墜落制止用器具が適切に使用されていなかったこと

親綱の中継点でフックを掛け替える際、 未使用側のフックを中継点の向こう側の親綱に掛ける前に もう一方のフックを外した、 または掛けたつもりのフックが 親綱に完全に掛かっていなかったことが考えられています。

② 薄暗くなり始めても作業を続けていたこと

親綱を十分に目視できなかったり、 布板の隙間につまずいたりするリスクが 高まっていた可能性があります。

③ 専任の監視人が不在だったこと

作業主任者が自ら作業を行いながら、 監視業務も行っていました。

2丁掛けの墜落制止用器具の不適切な使用
→
墜落
日没による作業場所の暗さ
→
墜落
専任の監視人の不在
→
墜落

墜落したという結果だけを見ると、 「フックを確実に掛けるよう注意する」 という対策だけを考えてしまうかもしれません。

しかし、この事例では 墜落制止用器具の使い方だけでなく、 作業環境や監視体制にも問題があったことが考えられています。

第4段階|対策の樹立

次に、同じ災害事例のテキストに示されている対策を、 災害事例研究の第4段階として確認してみます。

問題点 対策
2丁掛けの使用 適切な使用方法について教育し、 作業開始前に作業員同士で使用方法を確認する
作業場所の明るさ 日没間際まで作業を行わない、 または手元・足元が確実に見える照明設備を設ける
監視体制 監視人が不在とならないよう連絡体制を強化する。 専任の監視人を置くことが難しい場合は、 副担当となる人員を複数選任する

このように整理すると、 「本人に注意する」だけではなく、 作業環境や作業を管理する仕組みそのものを 見直す必要があることが見えてきます。

もし自分の現場だったら?

ここまでで終わらず、 今回の災害を自分たちの現場に置き換えてみます。

確認してみること 確認
2丁掛けのフックを掛け替える場所で、 確実に使用できる状態になっているか □
暗くなっても「あと少しだから」と作業を続けていないか □
手元・足元や親綱を確実に確認できる明るさがあるか □
監視する人が別の作業を行いながら監視していないか □

他社で起きた災害でも、 一つひとつの条件を自分の現場に置き換えることで、 同じような問題がないかを確認する材料になります。

別の災害でもやってみる

厚生労働省の「職場のあんぜんサイト」には、 建設業を含む多くの労働災害事例が公開されています。

気になる事例を一つ選び、 原因や対策を読む前に、 まず次の順番で考えてみてください。

① 事実の確認
② 問題点の発見
③ 根本的問題点の決定
④ 対策の樹立

一度自分で考えてから公表されている原因や対策を見ると、 単に事例を読むだけとは違った見方ができます。

▶ 厚生労働省「労働災害事例」を検索してみる

講習テキストでも確認できます

職長・安全衛生責任者教育のテキストでは、 災害事例研究の目的や4段階の進め方について 詳しく解説しています。

▶ 職長・安全衛生責任者教育「災害事例研究」を見る

今回取り上げた墜落災害については、 フルハーネス型墜落制止用器具特別教育のテキストで 詳しい発生状況・原因・対策を確認できます。

▶ 今回使用した災害事例を見る


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